Registrazione

Nota:

Per iscriversi all’incontro del 13 dicembre 2017 è sufficiente riempire il form qui sotto.
* I campi con asterisco sono obbligatori.

Dati personali

Cognome *

Nome (indicare eventuale secondo nome) *

Codice Fiscale *

Luogo di nascita (Comune o Stato Estero) *

Provincia *

Data di nascita * (formato gg/mm/aaaa)

Genere * MF

Professione: Medico Chirurgo Specializzato in: *

Numero iscrizione ordine *

Libero ProfessionistaDipendenteConvenzionato

Indirizzo Professionale

Ospedale/Ente/Studio

Comune e Provincia

Cap

Indirizzo e num. civico

Recapito Telefonico

Indirizzo di residenza

Comune e Provincia *

Cap *

Indirizzo e num. civico *

Recapito Telefonico *

Email *

Dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.L.vo 30.06.2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Ho letto e accetto l'informativa *